病情簡介

患者2017年6月5日晚9時(shí)許不慎被機(jī)器夾擠骨盆前后，致骨盆周圍腫脹疼痛，并會(huì)陰發(fā)麻，雙髖活動(dòng)時(shí)疼痛加劇。傷后2小時(shí)入我院，當(dāng)時(shí)一般情況尚好，骨盆平片示雙恥骨上下支骨折，無明顯移位。導(dǎo)尿引出大量暗紅色血液，故住泌外科急診行腔鏡下斷裂尿道會(huì)師術(shù)，術(shù)后留置導(dǎo)尿管及膀胱造瘺管。經(jīng)對癥支持等治療，病情穩(wěn)定，6月15日轉(zhuǎn)入江西省人民醫(yī)院骨二科。查體一般情況好，心肺正常，恥骨上膀胱造瘺口和尿道外口有少許分泌物，陰囊腫脹紫黑色，會(huì)陰部感覺輕度減弱，骨盆周圍壓痛，雙髖主被動(dòng)活動(dòng)因痛受限。6月16日三維CT示骶骨左側(cè)經(jīng)骶孔骨折，右側(cè)經(jīng)骶孔及骶骨翼骨折，L5右側(cè)橫突和左側(cè)椎板骨折(實(shí)為L5右側(cè)椎弓根及左側(cè)椎板骨折)，雙側(cè)恥骨上下支骨折，左側(cè)髖臼橫形骨折。初步診斷為骨盆骨折C3型、尿道會(huì)師恥骨上膀胱造瘺術(shù)后。

治療計(jì)劃

雖然骨盆環(huán)整體形狀尚好，但雙側(cè)旋轉(zhuǎn)與垂直方向均不穩(wěn)定，須對骨盆環(huán)尤其是后環(huán)進(jìn)行足夠強(qiáng)度的固定，使病人獲得早期下床的條件，預(yù)防臥床并發(fā)癥。但患者體質(zhì)較差，下腹部膀胱造瘺口有炎癥，不宜做大切口復(fù)位固定;現(xiàn)有外固定架和骨盆內(nèi)支架技術(shù)對垂直不穩(wěn)的固定作用弱;常規(guī)骶髂螺釘技術(shù)通常只能在S1平面左右兩側(cè)各打1枚螺釘，對于雙側(cè)經(jīng)骶孔骨折且S1右側(cè)骶骨翼和L5右側(cè)椎弓根及左側(cè)椎板亦骨折的患者來說，仍難以獲得早期下床的足夠固定強(qiáng)度;腰骶髂聯(lián)合固定強(qiáng)度雖大，但手術(shù)創(chuàng)傷、費(fèi)用和腰骶椎運(yùn)動(dòng)損失卻非常大，而此患者雖然雙側(cè)垂直不穩(wěn)，卻未移位，故此固定方式得不償失。

有研究表明，國人骶髂關(guān)節(jié)在S1平面最多能容納兩枚骶髂螺釘，S2平面也能容納1枚。而骶髂螺釘這種中心性固定方式較從前、后方用鋼板或螺栓或釘棒固定這些偏心性固定方式更符合生物力學(xué)原理，更堅(jiān)強(qiáng)而又更微創(chuàng)。因此，進(jìn)行S1平面雙釘和S2平面單釘橫貫兩側(cè)骶關(guān)節(jié)的骶髂螺釘固定是最堅(jiān)強(qiáng)也是最微創(chuàng)的(僅需從一側(cè)置入3枚螺釘)，堪稱終極固定方式。但S1平面骶髂關(guān)節(jié)冠狀徑常在130mm左右，甚至更長，而市面上尚無如此長的空心螺釘，因此，S1平面雙側(cè)各2枚骶髂螺釘加S2平面橫貫骶髂螺釘固定就成當(dāng)下最堅(jiān)強(qiáng)也最微創(chuàng)的固定方式。

對于合并髖臼骨折和L5單側(cè)椎弓根加對側(cè)椎板骨折(L5脊椎分成兩半)的C3型骨盆骨折，前環(huán)、髖臼和椎弓根固定也是早期下床的必要條件。鑒于該患者雙恥骨上下支粉碎骨折不宜做鋼板內(nèi)固定，也無法以髖臼前柱螺釘固定，而骨盆內(nèi)支架日后又須取出，故擬僅用兩枚空心螺釘分別將雙側(cè)恥骨上支固定于原位，恢復(fù)骨盆環(huán)的完整性，促其畸形愈合。又鑒于左髖臼橫形骨折僅是上下略分離，故坐骨結(jié)節(jié)逆行后柱螺釘固定也是最理想的固定方式。而穩(wěn)定性受損較輕的L5只須經(jīng)皮以1枚空心螺釘固定斷裂之椎弓根即可。

上述方案是非常理想化的，因其難度和風(fēng)險(xiǎn)均極高，尚未見文獻(xiàn)報(bào)道。新興的3D打印技術(shù)為實(shí)現(xiàn)以上方案奠定了基礎(chǔ)。通過在CT數(shù)據(jù)構(gòu)建的骨盆模型上所作虛擬置釘發(fā)現(xiàn)，該患者理論上可以按上述方案固定。只要導(dǎo)板設(shè)計(jì)周到，實(shí)際手術(shù)時(shí)，由3D打印導(dǎo)板確定的螺釘進(jìn)釘點(diǎn)和進(jìn)釘方向基本是準(zhǔn)確的，再結(jié)合術(shù)中透視、手術(shù)技巧與手感的糾偏驗(yàn)證，按計(jì)劃安全實(shí)施手術(shù)是有把握的。

手術(shù)過程

2017年6月23日(傷后17天)在全麻下行3D打印導(dǎo)板引導(dǎo)下的C3型骨盆骨折全螺釘內(nèi)固定術(shù)。先仰臥，在恥骨聯(lián)合處作一8cm橫切口，在3D導(dǎo)板引導(dǎo)下用2枚空心釘分別原位固定雙側(cè)恥骨上支。接著屈曲左髖膝，在坐骨結(jié)節(jié)處沿皮紋作一10cm長切口，顯露坐骨結(jié)節(jié)后，用3D導(dǎo)板引導(dǎo)逆行擰入1枚髖臼后柱半螺紋空心螺釘。再俯臥，在兩側(cè)髂后上棘處各做一10cm長弧形切口，將3D導(dǎo)板置于粗糙骨面，引導(dǎo)4枚全螺紋空心螺釘(避免骨折移位損傷神經(jīng))分別從兩側(cè)在S1平面實(shí)施骶髂關(guān)節(jié)固定。最后經(jīng)右側(cè)置入一枚110mm長半螺紋空心螺釘(可獲得的最長空心螺釘)，橫貫S2平面雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)。

術(shù)后復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)術(shù)前誤為L5右橫突的骨折實(shí)為椎弓根骨折，故6月27日晚在局麻下加行L5右椎弓根經(jīng)皮4.5半螺紋空心螺釘內(nèi)固定術(shù)。

術(shù)后情況

術(shù)后病情穩(wěn)定，6月28日(傷后22天，術(shù)后5天、補(bǔ)充術(shù)后12小時(shí))早查房時(shí)，患者已能僅靠雙腿自行立穩(wěn)和攙扶著行走，達(dá)到了預(yù)期的手術(shù)效果。

案例啟示

本例手術(shù)的成功，表明3D打印導(dǎo)板技術(shù)只要掌握得好，設(shè)計(jì)方案切合臨床，打印精度高，術(shù)者技術(shù)嫻熟，在高危狹小通道中的應(yīng)用也是大有可為的，其臨床應(yīng)用的安全可靠性也能夠得到保證。